（放射線治療の意義と実際）
CQ7-a　PCNSLに対する放射線治療ではどのような照射野が推奨されるか？
推　奨
照射野は眼球進展がない症例では眼球後半部を含んだ全脳が推奨される。眼球進展がある症例では全眼球を含んだ全脳が推奨される。（推奨グレードA）
CQ7-b　PCNSLに対する放射線治療ではどのような照射線量が推奨されるか？
  ① 寛解導入療法CR後の「地固め」照射
② 寛解導入療法PR以下の際や，再発時の救済照射
③ 薬物療法不適応の際の代替治療としての照射
④ 緩和照射の場合
推　奨
照射線量は23.4～50 Gy（1回線量1.5～2.0 Gy）が推奨される。ただし眼球への線量は30～36 Gy程度に留める。（推奨グレードB）
① 大量メトトレキサート（HD-MTX）基盤をとする寛解導入療法CR後の「地固め」照射では全脳に対して23.4～36 Gy（1回線量1.5-2.0Gy）が推奨される。（推奨グレードB）
② HD-MTX基盤をとする寛解導入療法PR以下の場合には，全脳に対して30～45 Gy（1回線量1.5～2.0 Gy），腫瘍床に対しては総線量36～45Gy程度の照射が推奨される。（推奨グレードB）
③ HD-MTX基盤をとする寛解導入療法が適応にならない場合には，全脳に対して30～50 Gy（1回線量1.5～2.0Gy），腫瘍床に対する総線量は40～50Gyが推奨される。（推奨グレードB）
④ 緩和照射の場合は，全脳に対して30～36 Gy程度（1回線量2.5～3.0 Gy）が推奨される。（推奨グレードC1）
解　説
　PCNSLは，極めて高い浸潤性増殖性格を持つため，照射野は歴史的に全脳照射が推奨されてきた。実際，国内多施設で行った後方視的研究によると，安全域4 cm以下の局所照射で有意に照射野外再発が多く，また生存期間も短かった1)（レベルIII）。したがって，初回治療で定位放射線照射などの病巣に限局した局所照射のみを行うことは不適切と考えられる。ただし前述の後方視的研究は1994年以前に治療された症例での検討であるためHD-MTX基盤の寛解導入後の局所照射の役割については再考の余地が残されている2)（レベルIII）。
　照射線量に関しては，1980年代に照射単独治療が施行された198例の解析において，腫瘍局所に総線量50 Gy以上で治療された症例で有意に予後が良好であったとの報告がなされた3)（レベルIV）。しかしながらPCNSLにおける世界初の前方視臨床試験であるRTOG 83-15では，全脳40 Gy 照射後に20 Gyの局所追加照射が行われたが，生存期間中央値（MST）は11.6カ月に留まり，追加照射による腫瘍制御や生存期間延長効果は認められなかった4)（レベルIIa）。全脳照射線量減量の試みとして，化学療法でCRとなった症例に対して30.6 Gyとする臨床試験が行われたが，対照の全脳照射45 Gyと比較して，3年生存割合が前者で60%に留まり，後者の92%と比べて有意に不良であった。特に，60歳未満の若年症例で有意に再発率増大，生存割合低下が認められた5)（レベルIIa）。この結果は，この試験で使用されたCHOD/BVAM療法（シクロホスファミド，ドキソルビシン，ビンクリスチン，デキサメタゾン（CHOD）/カルムスチン，ビンクリスチン，MTX，シタラビン（BVAM）などの MTXを基盤としない化学療法との併用の際には，全脳照射線量30.6 Gyは不十分であることを示唆している。Yahalomらが提唱する国際リンパ腫放射線治療グループからのガイドラインではHD-MTX基盤をとする寛解導入療法の適応とならない症例における推奨線量は全脳に対して40～50 Gyとしている6) （レベルV）。一方，国内多施設共同で行われた後方視的研究では，全脳照射線量40 Gy以上，腫瘍への局所線量50Gy以上を行っても生存期間延長は見られず，全脳照射線量，腫瘍床への局所線量それぞれとして30～39.9 Gy，40～49.9 Gyが適切であるとしている2)（レベルIV）。これらの結果を踏まえHD-MTX基盤をとする寛解導入療法が適応にならない場合の推奨線量は全脳に対して30～50 Gy（1回線量1.5～2.0Gy），腫瘍床に対する総線量は40～50 Gyとした。
　HD-MTX基盤をとする寛解導入療法によりCRを達成した場合，認知機能低下のリスクを低減するため，全脳照射の線量は減量される方向に進んでいる。RTOG 93-10では過分割照射36 Gy（1.2 Gy × 2回/日）を行い，従来の45 Gy照射群と同様の治療結果が得られた。しかし，過分割照射による神経毒性の軽減が期待されたが，45 Gy照射群と比べgrade 5の神経毒性出現までの期間は遅延するものの，発生率に有意差は認められなかった7)（レベルIIa）。RTOG02-27でもRTOG 93-10と同様の過分割照射36 Gy（1.2 Gy × 2回/日）が採用され，生存期間中央値3.6年，2年全生存，無増悪生存割合は80.8%，63.6%という成績が得られた。こちらの試験における認知機能についての解析では，治療後の認知機能は治療前よりも改善し，その後有意な低下は認めなかったとしている8)（レベルIIa）。Memorial Sloan-Kettering Cancer Center（MSKCC）のグループは多剤併用免疫化学療法（R-MPV：リツキシマブ＋HD-MTX＋プロカルバジン＋ビンクリスチン）でCRとなった症例群に対しては全脳照射の線量を23.4 Gy（1回線量1.8 Gy）に留め，照射後に大量シタラビン（HD-AraC）療法を地固め療法として追加する第II相試験を行った。全52例中30例（60%）でR-MPV療法後にCRとなり減量照射が行われた。主要評価項目である2年無増悪生存期間（PFS）は，減量照射施行例で77%，PFS中央値（mPFS）は7.7年，MSTは未到達であった。全治療終了後の追跡でも認知機能やMRI上の白質変化に有意な悪化は認めなかった9)（レベルIIa）。Ferreriらは，HD-MTX基盤による初期化学療法によりCRを達成したPCNSL症例に対して，地固め照射として全脳照射を40 Gy以上施行した群と，30〜36 Gyを施行した群について，後方視的解析を行った。再発率（前者46%，後者30%），5年無再発率（同51% vs. 50%，p = 0.26）ともに有意差はなく，全脳照射線量は36 Gyが望ましいと報告している10) （レベルIII）。以上より，HD-MTX基盤により寛解導入療法によりCRを達成した場合の全脳照射推奨線量は23.4～36 Gyとした。
　一方で，HD-MTX基盤をとする寛解導入療法でPR以下の場合には，CRを得られた場合より高線量が必要と考えられている。ドイツのグループによる大規模多施設共同ランダム化第III相試験（G-PCNSL-SG-1）では全脳照射45 Gy（1回線量1.5 Gy）が用いられた11, 12)（レベルIb）。MSKCCのグループはHD-MTX療法後に主に45 Gyの全脳照射線量が用いられた場合の認知機能をMTX単独治療群と比較検討し，前者では後者に比べて重篤な認知機能低下を認める症例の割合は有意に高いと報告している13)（レベルIII）。EORTC 20962ではHD-MTX後に全脳照射線量を30 Gyとし，局所総線量 40 Gyとする研究を行った。治療を行えた51人中，HD-MTX後にCRが得られたのは17人（33％）に留まったが，生存期間中央値は46カ月であった14)（レベルIIa）。Yahalomらが提唱した国際リンパ腫放射線治療グループのガイドラインでは寛解導入療法の反応が不十分である場合の適切な全脳照射線量は36～45 Gy（1回線量1.5～1.8 Gy）とされている6)（レベルV）。前述の国内多施設遡及試験では寛解導入療法にHD-MTXを用いた場合の全脳照射線量は30～39.9 Gyが適切であるとしている2)（レベルIV）。これらの結果を踏まえ，寛解導入療法でPR以下の場合の推奨線量は脳に対して30～45 Gy（1回線量1.5～2.0 Gy），腫瘍床に対しては総線量36～45Gy程度とした。
　なお，全身状態が極めて不良であるなど治療の目的が緩和の場合は，放射線による晩期有害反応は問題とならないため1回線量を2.5～3.0 Gyとし，総線量30～36 Gy程度まで照射することを推奨する（レベルV）6)。
　高齢者PCNSL症例に対する照射に関しては，別項（CQ12）を参照のこと。
文献検索式：
#1 Search (Central Nervous System Neoplasms[MH] AND Lymphoma[MH]) OR ((PCNSL[TIAB] OR "primary central nervous system lymphoma" [TIAB] OR CNS[TIAB] OR (primary[TIAB] AND brain[tiab] AND lymphoma[TIAB]) NOT MEDLINE[SB])) 14634
#2 Search Rituximab[MH] OR Rituximab[TIAB] 17431
#3 Search (Randomized Controlled Trial[PT] OR Meta-Analysis[PT] OR Cohort Studies[MH:noexp] OR Follow-Up Studies[MH] OR Prospective Studies[MH] OR Clinical Trial, Phase II[PT] OR Clinical Trial, Phase III[PT] OR Clinical Trial, Phase IV[PT] OR Clinical Trial[PT] OR prospective[TIAB] OR trial[TIAB]) AND (2011/4[PDAT]:2017/03[PDAT]) 654863
#4 Search #1 AND #2 AND #3 74
  本改訂時の新規抽出文献数：74件
抽出後追加文献数：2件
本CQへの新規追加採用文献数：6件
◆文　　献：（○：本改訂にて追加された文献）
1) ●Shibamoto Y, Hayabuchi N, Hiratsuka J, et al. Is whole-brain irradiation necessary for primary central nervous system lymphoma? Patterns of recurrence after partial-brain irradiation. Cancer. 2003;97(1):128-133 (レベルIII)
2) ○Shibamoto Y, Sumi M, Takemoto M, et al. Analysis of radiotherapy in 1054 patients with primary central nervous system lymphoma treated from 1985 to 2009. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2014;26(10):653-660 (レベルIII)
3) Murray K, Kun L, Cox J. Primary malignant lymphoma of the central nervous system. Results of treatment of 11 cases and review of the literature. J Neurosurg. 1986;65(5):600-607 (レベルIV)
4) ●Nelson DF, Martz KL, Bonner H, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the brain: can high dose, large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG): RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(1):9-17 (レベルIIa)
5) ●Bessell EM, Lopez-Guillermo A, Villa S, et al. Importance of radiotherapy in the outcome of patients with primary CNS lymphoma: an analysis of the CHOD/BVAM regimen followed by two different radiotherapy treatments. J Clin Oncol. 2002;20(1):231-236 (レベルIIa)
6) ○Yahalom J, Illidge T, Specht L, et al. Modern radiation therapy for extranodal lymphomas: field and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;92(1):11-31 (レベルV)
7) ●Fisher B, Seiferheld W, Schultz C, et al. Secondary analysis of Radiation Therapy Oncology Group study (RTOG) 9310: an intergroup phase II combined modality treatment of primary central nervous system lymphoma. J Neurooncol. 2005;74(2):201-205 (レベルIIa)
8) Glass J, Won M, Schultz CJ, et al. Phase I and II Study of Induction Chemotherapy With Methotrexate, Rituximab, and Temozolomide, Followed By Whole-Brain Radiotherapy and Postirradiation Temozolomide for Primary CNS Lymphoma: NRG Oncology RTOG 0227. J Clin Oncol. 2016;34(14):1620-1625 (レベルIIa)
9) ○Morris PG, Correa DD, Yahalom J, et al. Rituximab, methotrexate, procarbazine, and vincristine followed by consolidation reduced-dose whole-brain radiotherapy and cytarabine in newly diagnosed primary CNS lymphoma: final results and long-term outcome. J Clin Oncol. 2013;31(31):3971-3979 (レベルIIa)
10) ●Ferreri AJ, Verona C, Politi LS, et al. Consolidation radiotherapy in primary central nervous system lymphomas: impact on outcome of different fields and doses in patients in complete remission after upfront chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80(1):169-175 (レベルIII)
11) ○Korfel A, Thiel E, Martus P, et al. Randomized phase III study of whole-brain radiotherapy for primary CNS lymphoma. Neurology. 2015;84(12):1242-1248 (レベルIb)
12) ●Thiel E, Korfel A, Martus P, et al. High-dose methotrexate with or without whole brain radiotherapy for primary CNS lymphoma (G-PCNSL-SG-1): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2010;11(11):1036-1047 (レベルIb)
13) ○Correa DD, Shi W, Abrey LE, et al. Cognitive functions in primary CNS lymphoma after single or combined modality regimens. Neuro Oncol. 2012;14(1):101-108 (レベルIII)
14) ○Poortmans PM, Kluin-Nelemans HC, Haaxma-Reiche H, et al. High-dose methotrexate-based chemotherapy followed by consolidating radiotherapy in non-AIDS-related primary central nervous system lymphoma: European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group Phase II Trial 20962. J Clin Oncol. 2003;21(24):4483-4488 (レベルIIa)

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