（維持療法） CQ9　寛解導入後の維持療法は推奨されるか？ 推　奨 寛解導入療法および地固め療法後の維持療法は，一般臨床として推奨される段階ではない。（推奨グレードC2） 解　説 　維持化学療法は寛解導入療法および地固め療法後に，腫瘍の長期制御を目指して行われる。NABTTが施行した第II相試験（NABTT-9607）では，大量メトトレキサート（methotrexate）（HD-MTX）（8 g/m2）を寛解導入療法とし，完全奏効（CR）になった症例にHD-MTXによる地固めの後維持療法を28日毎に11回施行し，無増悪生存期間（PFS）は12.8カ月であったと報告されている1)（レベルIIa）。最近，経口アルキル化剤で維持療法を行う3つの臨床研究が報告された。NRG Oncology groupが施行したRTOG0227試験は単アームの第I/II相試験で，HD-MTXにリツキシマブ，temozolomide（TMZ）を加えた化学療法後，多分割照射36 Gyと10サイクルのTMZによる維持治療が行われた。主要評価項目の2年生存割合は80.8%であり，2年PFS割合は63.6%で，遅発性神経毒性は少なく（1/42），先行のRTOG 9310試験に比較し有意に優れた治療成績であった2)（レベルIIa）。本治療法は初発PCNSLに対する標準治療の一候補であるが，放射線線量を減じ維持化学療法を行う本治療の有用性をさらに検証する必要がある。 　Nordic Lymphoma Groupは，18～65歳までの若年者39例に対してはHD-MTX-Ara-Cを基盤に，リツキシマブ，ifosfamide，vincristine（VCR），cyclophosphamide，vindesine，dexamethasone，depocyteを組み合わせ，強化した導入化学療法を6サイクル行い，66～75歳までの高齢者にはHD-MTX-Ara-Cを基盤にリツキシマブ，TMZ，vindesine，dexamethasone，depocyteを用いた若年者に比べ治療強度を下げた導入化学療法後，奏効したものにはTMZで維持療法をする第II相試験を行った3)。高齢者では導入化学療法を軽くしても若年者との生存期間に有意な差がなく（2年OS，55.6% vs. 60.7%，p=0.4），CR後の再発も高齢者で少ない（28% vs. 63%）ことから，TMZで維持療法を行うことが有望な治療法であるとしている（CQ12を参照）（レベルIIa）。 　同じく65歳以上の高齢者を対象とし，リツキシマブ，HD-MTX，procarbazine，lomustineを併用した初期治療（R-MPL）とprocarbazineによる維持療法を施行したドイツの単アーム第II相試験では，CR割合35.5 %，PR割合14 %，mPFS 10.3カ月，mOS 20.7カ月であった4)（CQ13を参照）（レベルIIa）。 　現在，維持療法の意義に関してはフランスでHD-MTX基盤化学療法（R-MPVA）後CR症例をランダム化し，毎月ごとのリツキシマブ，MTX，TMZ による維持療法を計7サイクルの有無により再発までの期間を比較する第III相試験（BLOCAGE-01）（NCT02313389）が行われている。また本邦ではJCOG脳腫瘍グループが，初発PCNSLに対してHD-MTX療法後ランダム化し，照射治療群とテモゾロミド併用放射線治療＋テモゾロミド維持療法群を比較するランダム化第III相試験（JCOG1114）を実施しており，これらの試験結果による維持療法の有効性の検証が待たれる。 　以上より，複数の第II相試験の結果，特に高齢患者において初期治療の強度を減じ，維持療法を行う意義の可能性が示唆されている。しかし，現時点では初期治療後の維持療法の有用性は第III相試験等による検証がされておらず，さらに臨床試験で検証されるべき治療方策であり，よりレベルの高いエビデンスが集積されるまでは，積極的に推奨される段階ではない。 文献検索式： #1 Search (Central Nervous System Neoplasms[MH] AND Lymphoma[MH]) OR ((PCNSL[TIAB] OR "primary central nervous system lymphoma" [TIAB] OR CNS[TIAB] OR (primary[TIAB] AND brain[tiab] AND lymphoma[TIAB]) NOT MEDLINE[SB])) 14736 #2 Search Maintenance Chemotherapy[MH] OR (maintenance[TIAB] NOT medline[SB]) OR Chemotherapy, Adjuvant[MH] 60827 #3 Search (Randomized Controlled Trial[PT] OR Meta-Analysis[PT] OR Cohort Studies[MH:noexp] OR Follow-Up Studies[MH] OR Prospective Studies[MH] OR Clinical Trial, Phase II[PT] OR Clinical Trial, Phase III[PT] OR Clinical Trial, Phase IV[PT]) AND (2011/4[PDAT]:2017/03[PDAT]) AND humans[MH] 455402 #4 Search #8 AND #9 AND #10 2   本改訂時の新規抽出文献数：2件 抽出後追加文献数：3件 本CQへの新規追加採用文献数：4件 ◆文　　献：（○本CQへの新規追加採用） 1) ○Batchelor T, Carson K, O'Neill A, et al. Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of NABTT 96-07. J Clin Oncol. 2003;21(6):1044-1049 (レベルIIa) 2) ○Glass J, Won M, Schultz CJ, et al. Phase I and II Study of Induction Chemotherapy With Methotrexate, Rituximab, and Temozolomide, Followed By Whole-Brain Radiotherapy and Postirradiation Temozolomide for Primary CNS Lymphoma: NRG Oncology RTOG 0227. J Clin Oncol. 2016;34(14):1620-1625 (レベルIIa) 3) ○Pulczynski EJ, Kuittinen O, Erlanson M, et al. Successful change of treatment strategy in elderly patients with primary central nervous system lymphoma by de-escalating induction and introducing temozolomide maintenance: results from a phase II study by the Nordic Lymphoma Group. Haematologica. 2015;100(4):534-540 (レベルIIa) 4) ○Fritsch K, Kasenda B, Schorb E, et al. High-dose methotrexate-based immuno-chemotherapy for elderly primary CNS lymphoma patients (PRIMAIN study). Leukemia. 2017;31(4):846-852 (レベルIIa)