（IOL治療法）
CQ13　眼球内リンパ腫にはどのような治療法があるか？
推　奨1
眼球内リンパ腫の眼球内病変は，放射線照射が推奨される。（推奨グレードC1）
推　奨2
眼球内リンパ腫の眼球内病変には，メトトレキサート（methotrexate; MTX）の硝子体注射を試みてもよい（保険適用外）。（推奨グレードC1）
解　説
　眼球内リンパ腫は，原発性と続発性に分けられる。続発性は全身のリンパ腫の眼球内転移であり，主に血行性に脈絡膜に病変を生じる。原発性の眼球内リンパ腫は，PCNSLの亜型として位置づけられており，病変は硝子体，網膜および網膜下，視神経に生じる。そのため，現在では原発性眼球内リンパ腫を硝子体網膜リンパ腫（primary vitreo-retinal lymphoma：VRL）と呼称することが多い。本ガイドラインは原発性VRLが対象であるが，慣習的に用いられている眼球内リンパ腫の呼称を用いる。
　PCNSL症例ではしばしば眼球内リンパ腫を認める（約10～20%）。腫瘍細胞浸潤は主に硝子体，網膜および網膜下，視神経のいずれにも生じうる。約半数の症例で霧視感，視野・視覚障害を訴える。したがって，PCNSL症例に対してはスリットランプ検査を含む眼科的精査が必須であり，International PCNSL Collaborative Group（IPCG）によるステージング精査に含められている1） （レベルV）。また，National Eye Instituteの診断指針にも述べられている2) （レベルV）。脳病変を伴わない眼球内リンパ腫単独の症例もあるが，ぶどう膜炎との鑑別がしばしば困難である。眼球内リンパ腫単独症例は，脳や脳脊髄液（cerebro-spinal fluid：CSF）への浸潤をきたすhigh risk群であり，未治療の場合，脳内への再発の根源となりやすい。
　眼球は薬剤の到達性に劣るため，放射線照射もしくはMTXの硝子体内局注療法（保険適用外）が初回治療として用いられる3)（レベルV）。眼球内病変に対する治療法としては，放射線照射は有効であり，病巣の制御としては優れている4)（レベルIII）。歴史的に眼球内リンパ腫はPCNSLの亜型であることから眼球と脳全体を含む照射野が一般的に使用されてきた5)（レベルIII）。実際，眼球内リンパ腫の60～85%で29カ月以内に頭蓋内再発をきたすという報告もある6, 7)（レベルV）。一方で脳に再発してもその時点で治療可能であることから，予防的全脳照射を行わずに，眼球に限局した照射野を用いるという考え方もある3, 8, 9)（レベルV，III，III）。両照射法を比較した臨床研究は存在しないためその優劣は定まっていない6)（レベルV）。後者の場合，多くの症例では両側眼球に腫瘍進展がみられるため両側眼球を含んだ照射野が用いられる。しかしながら病変が片眼にのみ限局している場合には病側に限局した照射野が用いられることもある。その際，対側眼に再発した場合に再度照射が行えるようビーム入射方向を工夫する必要がある。照射線量は30～36Gy程度が用いられる3, 10)（レベルV）。
　薬物療法に関しては，MTXやシタラビン（AraC）の全身投与（大量療法）により眼球内にも薬剤は到達するが，至適濃度の獲得は不確定であり，再発も多いとされる11)（レベルIIb）。MTXの硝子体内局注療法は，ほぼ100%奏効という有効性を示すが，生存期間の延長効果はみられず，高率で眼合併症をきたし（73%），かつ視力障害も27%の症例で認められるとの報告がある12, 13)（レベルIII）。また最近ではリツキシマブの硝子体内局注療法も試みられている14)（レベルIV）。眼球内リンパ腫を合併するPCNSLの最大のシリーズ（221症例の解析）では，眼球内リンパ腫を認めないPCNSL症例群の予後と同様であり，眼局所治療により無再発期間は延長するが生命予後は改善しなかったと報告されている8)（レベルIII）。
　生命予後は中枢神経病変の有無に依存するため，眼球内病変の制御に加えて中枢神経病変の予防が期待される。IPCGによる眼球内リンパ腫のシリーズでは，83症例での治療内容（全身化学療法か全脳照射・硝子体注射などの局所療法）による中枢神経系への再発率や予後の差は明らかではなかったとしている15)（レベルIII）。欧州の多施設共同研究も同様に78症例で眼局所治療群，全身治療群，局所と全身治療の併用群で中枢神経系への再発率や予後の差はなかったとしている16)（レベルIII）。一方で，MTXの硝子体内局注で眼病変消褪後にMTX大量療法を追加することにより中枢神経病変の発症が予防される可能性が報告されている17, 18)（レベルIIb，III）。またR-MPV療法（リツキシマブ，MTX，プロカルバジン，ビンクリスチン）と放射線治療の併用も試みられている18)（レベルIII）。
　（註：今回の論文検索の期間後，単アーム試験としてR-MPV＋MTX硝子体内局注療法＋放射線全脳照射による成績が報告されている19)（レベルIIa）。）
　したがって，現状では，眼球内リンパ腫に対しての標準的治療法は確立していないが，放射線照射以外の治療法として，眼内病変はMTX硝子体内局注治療で制御可能であり，大量MTXもしくはR-MPV療法を併用することで中枢神経病変の出現を予防できる可能性がある。現時点では中枢神経病変の有無，年齢や併発疾患などの患者背景，硝子体局所治療による眼合併症などの病状を考慮して，症例により治療選択を行うことが望ましい。
註：MTXの眼内（硝子体内）注射は保険適用外。
文献検索式：
#1 Intraocular Lymphoma[MH] OR ((vitreoretinal[TIAB] OR subconjunctival[TIAB] OR intraocular) AND lymphoma*[TIAB]) 709
#2 (Randomized Controlled Trial[PT] OR Meta-Analysis[PT] OR Cohort Studies[MH:noexp] OR Follow-Up Studies[MH] OR Prospective Studies[MH] OR Clinical Trial, Phase II[PT] OR Clinical Trial, Phase III[PT] OR Clinical Trial, Phase IV[PT] OR Clinical Trial[PT] OR prospective[TIAB] OR trial[TIAB]) AND (2011/4[PDAT]:2017/03[PDAT]) 656642
#3 #1 AND #2 37
  本改訂時の新規抽出文献数：37件
抽出後追加文献数：8件
本CQへの新規追加採用文献数：9件
◆文　　献：（○：本改訂にて追加された文献）
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